Энциклопедия All-on-4

Инновационная методика протезирования для пациентов, которые полностью лишились зубов, впервые примененная в 1998 году португальским стоматологом Пауло Мало, позволила миллионам людей во всем мире забыть про съемные челюсти. И теперь совсем не радужная перспектива каждый вечер перед сном класть зубы в стаканчик стала, скорее, героем тревожных сновидений, но отнюдь не реальностью.

Однако всем очевидно, что чудес не бывает. И за любым стоматологическим «преображением» стоят труд и профессионализм врача и, конечно, доверие пациента, его желание сотрудничать с доктором. А чтобы такое доверие сформировать, мы решили развеять сомнения и опасения, которые справедливо возникают у любого человека перед операцией, и ответить на все вопросы, которые чаще всего приходится слышать докторам от пациентов нашей клиники.

• Тем, у кого полностью отсутствует зубной ряд или же предстоит тотальное удаление зубов на одной или обеих челюстях по медицинским показаниям
• Пожилым пациентам, которым сложно перенести большое количество операций, предшествующих традиционной имплантации: костные пластики, синус-лифтинг и т.п.
• В случаях, когда для установки имплантатов необходимы костные пластики, а пациент не готов или не хочет идти на эти операции по психологическим, физическим, временнЫм, финансовым или каким-то другим объективным причинам
• Людям, соматическое здоровье которых не позволяет проводить обширные костные пластики: диабет (в том числе компенсированный), последствия онкологических заболеваний и т.д.
• При генерализованном пародонтите, когда значительно снижена высота прикуса из-за потери костной ткани

Резюмируя, можно сказать, что методика All-on-4 показана в ситуациях, когда нет возможности установить дальние (дистальные) имплантаты и в то же время мы не хотим (или не можем) проводить сложные костные пластики над нижнеальвеолярными нервами (на нижней челюсти) либо под гайморовыми пазухами (на верхней челюсти): в этом случае имплантация All-on-4 позволяет миновать эти анатомически важные образования.

…А скорее, тяжелая форма пародотита – как раз показание к имплантации All-on-4. Ведь большая часть пациентов теряет зубы из-за таких заболеваний десен, как пародонтит и пародонтоз, в результате которых происходит значительное убывание костной ткани, зубы становятся подвижными и выпадают. 

Поднимать, наращивать кость, делать костные пластики «по вертикали» в данном случае очень сложно. А вот имплантация «Все на четырех» решает эту проблему, так как в принципе исключает операции по костным пластикам.

Таким образом, заболевания десен, пожалуй, становятся первым и основным показанием к операции по методу All-on-4.

Объясним, почему так важно сохранение собственных зубов.

• Есть такое понятие, как проприоцептивная чувствительность. Как она работает? Каждый зуб – это микросуставчик

Он находится в костной лунке и крепится к кости с помощью связок. В процессе жевания жевательная нагрузка через зуб передается на связки, а через связки и нервные волокна – в головной мозг. Он, в свою очередь, анализирует, какой жесткости пищу мы прикусили и посылает сигнал жевательным мышцам и суставам о том, какую силу им необходимо приложить для пережевывания пищи разной жесткости. Согласитесь, ведь для откусывания яблока и кусочка тирамису нам потребуются разные усилия…

• При наличии даже одного зуба проприоцептивная чувствительность сохраняется, а при полном отсутствии зубов – исчезает

Ведь головному мозгу больше некому сигналить. В результате пациенты, лишившиеся собственных зубов и установившие керамические протезы, зачастую обращаются к докторам со сколами керамики: их жевательные мышцы «не понимают», какое усилие им необходимо для пережевывания пищи, так как не получают «инструкции» от головного мозга. В результате из-за неправильной нагрузки повреждаются даже довольно прочные керамические конструкции.

Конечно, это не означает, что сколы керамики будут происходить в обязательном порядке. В головном мозге долгое время сохраняются нейронные связи с тех времен, когда он, мозг, получал информацию о жесткости пищи через зубные связки.

Именно для сохранения проприоцептивной чувствительности операция All-on-4 показана ТОЛЬКО в тех случаях, когда зубов нет вообще либо сохранить их невозможно, и они подлежат тотальному удалению.

Вообще, эта методика разработана на основе системы Nobel Biocare. В нее входят как титановые элементы, которые непосредственно вживляются в кость, так и «верхушки айсберга» – ортопедические конструкции, то есть фактически новые зубы пациента. Все элементы системы идеально подходят друг другу, благодаря чему можно смело гарантировать высокое качество и безупречный результат.

Не секрет, что ряд врачей используют материалы других компаний, но в этом случае методика не может называться All-on-4. Скорее, можно сказать, это ее аналог, имитация. Кроме того, если для имплантации и протезирования используются материалы разных фирм, а врачу приходится буквально «подгонять» одну часть конструкции под другую, результат не всегда может быть предсказуем.

• Именно поэтому доктора клиники Center Dent работают по стандартному протоколу и с оригинальной системой, разработанной под эту методику, и дают 100-процентную гарантию своим пациентам

• Перед операцией в обязательном порядке проводится КТ-исследование (компьютерная томография)
• В ряде случаев на основании томограммы изготавливается хирургический шаблон, в который устанавливаются втулки, показывающие направление сверления. Доктору остается просверлить отверстия через эти втулки и установить имплантаты
• Часто опытные доктора в шаблоне не нуждаются, так как в процессе операции обеспечивается довольно хорошая визуализация: врач видит места выхода нервов, границы гайморовой пазухи и т.п.

• На саму операцию требуется примерно 2-3 часа, и еще 1-1,5 часа уходит на снятие слепков (или сканирование, которое значительно ускоряет процесс) для изготовления второго временного протеза
• Фиксация первого временного протеза может занять от 30 минут до нескольких часов в зависимости от того, применялся ли шаблон во время операции, насколько точно удалось хирургу установить имплантаты в заранее запланированные позиции (что часто зависит от объема и качества костной ткани)
• После операции проводится контрольная томограмма, чтобы проверить четкость и правильность установки имплантатов относительно анатомически важных образований – гайморовой пазухи на верхней челюсти и нижнеальвеолярного нерва – на нижней

• Прием у стоматолога-ортопеда – примерка и фиксация конструкции – занимает примерно 1,5-2 часа

• Не забудьте, что между основными визитами придется еще несколько раз ненадолго заглянуть к доктору, чтобы удостовериться, что процесс заживления, интеграции (приживления) имплантатов, адаптация новой конструкции идут своим чередом

Однако нередко первый этап – этап изготовления первого временного протеза – пропускается, и таким образом четыре этапа сокращаются до трех. Происходит это по двум причинам:

1. Первый временный протез иногда долго приходится адаптировать под имплантаты, что значительно увеличивает время операции. Точность адаптации первого временного протеза увеличивает хирургический шаблон, через который хирург устанавливает имплантаты в строго заданные позиции. Но это удорожает весь план лечения
2. Для пациента отказ от первого протеза – шанс сэкономить существенную денежную сумму (около 100-120 тыс. руб.)

• В этом случае надо быть готовым к тому, что около недели после операции придется обходиться без зубов. Поэтому в данном случае – выбор за пациентом

По оригинальной методике два прямых имплантата устанавливаются вертикально в области резцов (вторых зубов), а еще два – боковых – устанавливаются под определенным углом и выходят в области пятых зубов. Установка имплантатов под углом позволяет избежать повреждения гайморовых пазух при имплантации на верхней челюсти и нижнеальвеолярных нервов – при имплантации на нижней челюсти.

На 4 имплантатах размещается мостовидный протез, который прикручивается к имплантатам специальными винтами.

У наших пациентов часто возникает вопрос: а выдержит ли конструкция на 4 опорах жевательную нагрузку?

Отвечаем: однозначно выдержит! Впервые методика «Все на четырех» была использована в 1998 году португальским доктором Пауло Мало, а в 2004-м – компания Nobel Biocare представила на рынке концепцию лечения по методу All-on-4. С тех пор технология постоянно совершенствуется, а сотни тысяч пациентов во всем мире прошли лечение по этой методике. Благодаря чему на сегодняшний день мы можем видеть отдаленные результаты, которые в полной мере демонстрируют надежность и эффективность метода All-on-4.

• Позволяют костные возможности и можно увеличить количество опор
• Пациент не хочет делать операцию по синус-лифтингу. В таких случаях кроме двух боковых имплантатов, выходящих по проекции 4-х или 5-х зубов, устанавливаются еще два имплантата – еще дальше. Они устанавливаются тоже под углом, но в бугры верхней челюсти, под другим наклоном, но также под дном гайморовой пазухи. И тогда зубной ряд продлевается до 7-х зубов. Не всегда есть возможность установить дистальные (дальние) имплантаты, так как костная ткань в области бугров чаще довольно рыхлая, особенно у женщин в постменопаузе

Еще один вариант установки 6 имплантатов на верхней челюсти:

Бывают случаи, когда объем гайморовой пазухи невелик, но тем не менее не позволяет установить 6 имплантатов вертикально. И тогда можно установить вертикально имплантаты в позициях боковых резцов, 4-х зубов и дальние имплантаты – под углом под дном гайморовой пазухи, избегая синус-лифтинга. Все зависит от индивидуальной топографии верхнечелюстной пазухи, а также объема и качества костной ткани. Все нюансы, конечно же, можно обсудить на консультации с хирургом-имплантологом.

• Чаще всего так называемая имплантация All-on-6 применяется у более молодых пациентов, костные возможности которых в силу возраста позволяют пойти на подобную «уловку»

Такой подход представляет собой некое промежуточное решение между классической имплантацией и системой All-on-4, которое рутинно применяется в современной стоматологии в России и за рубежом и хорошо себя зарекомендовало.

Мостовидный протез на одну челюсть – это конструкция из 12 зубов, то есть до 6-х зубов включительно.
При этом в протезе на верхнюю челюсть нёбо остается полностью открытым.

Протезы могут быть керамическими или акриловыми (то есть пластиковыми). Акриловый протез гораздо мягче, чем керамический, благодаря чему при жевании организму легче адаптировать прикус под «новые зубы». Жесткая керамика может создавать травматичные контакты, что может отразиться на височно-нижнечелюстных суставах, поэтому требует высокого профессионализма ортопеда и зубного техника. При изготовлении пластикового акрилового протеза часть адаптации берет на себя сам организм.

На выбор материала протеза влияет также наличие или отсутствие зубов на противоположной челюсти. Так как керамика не стирается, а трескается и раскалывается, но является прочнее ткани собственных зубов, то в случае неправильного определения прикуса могут травмироваться зубы на противоположной челюсти. Это, кстати, касается не только протеза при методике All-on-4, а всех керамических конструкций (на зубах или имплантатах).

Для пациента такой зубной протез – несъемная конструкция.
А вот доктор снять его может, чтобы с периодичностью 1 раз в год:

• Проводить осмотр и делать компьютерную томографию для оценки качества костной ткани вокруг имплантата
• Проводить гигиеническую чистку протеза

С точки зрения возможностей докторов клиники и протекания постоперационного периода для пациента, делать ли имплантацию All-on-4 в один день или же разносить по времени – нет никакой разницы. Качество жизни (переход к определенной диете, выбор в пользу более мягкой пищи, соблюдение определенных рекомендаций врача, некоторые затруднения во время разговора и т.п.) на ближайшие 1-2 недели при операции на обеих челюстях будет страдать не сильнее, чем при операции на одной челюсти. Здесь все зависит от пациента – его пожеланий и финансовых возможностей.

Также нет ограничений в плане соблюдения интервала между протезированием сначала одной, а потом другой челюсти. Во многом это зависит от возможностей пациента и от объективной ситуации во рту. Врач, со своей стороны, только может дать рекомендации.

• Методика предусматривает установку несъемного протеза
• Соответственно, улучшается качество жизни, не страдают функция жевания и дикция
• При проведении методики на верхней челюсти не перекрывается нёбо, а, следовательно, не страдает вкусовая чувствительность
• Методика актуальна для пациентов с повышенным рвотным рефлексом
• Пациент получает красивую улыбку и возможность пережевывать пищу сразу, в день операции, либо через неделю (если пропускается первый этап протезирования)
• Подходит тем, для кого невозможно проведение классической имплантации
• Фактически All-on-4 является альтернативой костной пластике: пациенту не нужно идти через ряд операций, после которых необходимо выдерживать от 6 до 9 месяцев, для того чтобы кость «созрела»
• Зачастую эстетический результат превосходит результат классической имплантации, когда на собственных деснах пациента надо наращивать сосочки, делать мягкотканную пластику и т.д.
• Физически намного легче перенести одну операцию, чем множественные хирургические вмешательства по костным пластикам и установке имплантатов
• 4 имплантата с редукцией (сокращением) гребня костной ткани можно установить если не всегда, то почти всегда

В этом случае единственный вариант несъемного протезирования – установка скуловых имплантатов (Zygoma) длиной 35-55 мм, которые проходят через гайморову пазуху или над ней и фиксируются в скуловой кости. Проходят скуловые имплантаты через пазухи или нет – опять же зависит от топографии гайморовой пазухи в каждом конкретном случае.

Любая хирургическая операция несет в себе определенные риски и осложнения.

Главное – знать о них и уметь их своевременно купировать. Установка скуловых имплантатов – достаточно травматичная методика и может вести к ряду осложнений:

• Во время операции может быть травмирована глазница, которая граничит со скуловой костью
• Имплантат может проткнуть скуловую кость насквозь, что приведет к образованию свищей на коже лица
• Нередко у пациентов возникает хронический гайморит: при ОРВИ может произойти инфицирование поверхности имплантата, который проходит через область гайморовой пазухи, что ведет к хронической инфекции в этой области

Мы рекомендуем отдать предпочтение временному съемному протезу, провести синус-лифтинг, а потом уже устанавливать имплантаты и несъемную конструкцию.

Пациентам в возрасте 70-80 лет в этом случае лучше перейти на съемный протез, чтобы избежать возможных осложнений.

Вы спросите: а почему нельзя молодым?

Объясняем: редукция костного гребня в качестве одного из этапов хирургии при методике All-on-4 делает невозможной последующую костную пластику, если через какое-то время пациент решит вернуться к классической методике имплантации.

• Противопоказаниями, как и для любой другой стоматологической операции, являются также диабет, онкология, болезни крови и все воспалительные состояния в острой стадии

• Найдите хорошую клинику. Читайте отзывы, пользуйтесь советами знакомых. Выбирайте клинику, которая имеет возможность проводить лечение под седацией: поверьте, это не та операция, на которой вам надо присутствовать, нервничать и переживать. Да и доктору будет спокойнее, что ваше общее и психологическое состояние находится под контролем опытного анестезиолога. Эксперименты и риски здесь абсолютно не оправданы!
• Подойдите ответственно к выбору врача. Методика непростая, ее проводят доктора с не менее чем 5-летним имплантологическим стажем. Поинтересуйтесь работами врача, примерами имплантации «до» и «после»
• Настройтесь на то, что в течение двух ближайших недель после операции – это будет время, которое вы посвятите себе. Не планируйте серьезных мероприятий и перелетов. Заранее подготовьте медикаменты (врач должен объяснить схему приема антибиотиков и других лекарств заранее). Позаботьтесь о том, чтобы дома были те продукты, которые вам можно будет есть в ближайшее время
• Оставьте время для отдыха и для промежуточных визитов к врачу, если в них возникнет необходимость
• Выберете дату операции исходя из вашего образа жизни, ваших приоритетов и жизненных планов. Если запланирована важная командировка, свадьба или юбилей, то операцию лучше отложить. Сложно предугадать, как будет проходить реабилитационный период в вашем конкретном случае, когда пройдут все отеки и гематомы
• Планировать важные события можно через месяц после вмешательства. Помните, что во время восстановительного периода может измениться дикция (тренируйтесь и читайте вслух стихи, газеты, книги) – вашим мышцам нужно время (обычно около 1-2 недель), чтобы адаптироваться к новым условиям во рту. Также около месяца уйдет на то, чтобы научиться заново жевать, не прикусывая щеки

Высококвалифицированные врачи стоматологии Center Dent имеют большой опыт проведения операций по имплантации All-on-4 даже в самых сложных клинических случаях.

После детального осмотра, необходимых исследований и постановки диагноза доктор составит план лечения, при необходимости разобьет его на несколько этапов, исходя из объективной ситуации, пожеланий и возможностей пациента.

• Все последующие этапы – операция, постоперационный период – контролируются нашими врачами. Наши пациенты получают всеобъемлющую поддержку от специалистов клиники.